滲透壓對靜脈安全用藥的影響

案例
 
某護士A執(zhí)行臨時醫(yī)囑，給患兒（3歲4個月）靜脈輸注一組藥物，配置如下：
小兒復方氨基酸60ml
10%葡萄糖45ml
50%葡萄糖15ml
維生素C0.5g
10%氯化鈉2ml
10%氯化鉀2ml
以10ml/h速度，經(jīng)右下肢大隱靜脈穿刺留置針開始靜脈輸注，輸注期間2次交班護士B及護士C均未發(fā)現(xiàn)輸液滲漏。12小時后患兒輸液完畢，護士C給患兒封管。家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)下肢腫脹，告知護士C。護士C發(fā)現(xiàn)穿刺局部有一2cmX2cm范圍皮膚呈紫紅色，且足背、小腿腫脹，給患兒拔針。將患兒穿刺點局部按壓止血后即給腫脹肢體局部涂搽復方七葉皂苷鈉凝膠，每2小時觀察并涂藥一次。觀察時發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)數(shù)個小水皰，逐漸融合成大水皰，面積4cmX5cm。
 
分析

案例中的藥物	滲透壓mosm/kg
10%葡萄糖	500
小兒復方氨基酸	619
50%葡萄糖	2500
維生素C注射液	2270
10%氯化鈉	3400
10%氯化鉀	2666

輸液藥物滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）估算：
P=∑Pi*Vi/V=[500X0.045+619X0.06+2500X0.015+2270X0.00125+3400X0.002+2666X0.002]/0.124=904.1mOsm/L
 

1. 護士在為患者進行輸液操作前，未評估藥物滲透壓，未根據(jù)藥物性質(zhì)選擇和使用合適的血管通路器材。
2. 護士巡視期間未及時發(fā)現(xiàn)輸液腫脹。
3. 下肢靜脈回流緩慢，且靜脈瓣多，高滲藥物易在局部聚集形成滲透性損傷。

 
本案例中由于以上原因，因輸液滲漏造成了患兒局部組織損傷，損傷面積未達到體表面積的5%，按照《醫(yī)療事故處理條例》第一章規(guī)定，屬于給患者造成了傷害，但未構(gòu)成四級醫(yī)療事故的情形。
（四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。局部注射造成組織壞死，成年人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，為四級醫(yī)療事故。）
 
滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）對靜脈安全用藥的影響
（一）滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的概念：
當水和溶液被半透膜分隔時，可以發(fā)現(xiàn)水通過半透膜進入溶液。這種現(xiàn)象叫做滲透作用。當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。臨床上滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mOsm/L），1mOsm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mM）的溶質(zhì)所產(chǎn)生的對水的吸引力。
 
腸外營養(yǎng)藥物靜脈輸液的途徑：
腸外營養(yǎng)（PN）是指患者經(jīng)腸道給予營養(yǎng)已不合適、不實際或不可能時，通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達到維持機體代謝所需的目的。根據(jù)輸注的途徑分為中心靜脈營養(yǎng)（CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）。當患者禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)中心靜脈途徑供給時，稱為完全腸外營養(yǎng)（TPN）。
 
腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇
1.周圍靜脈：
通過周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，即由四肢或頭皮等淺靜脈輸入腸外營養(yǎng)。該途徑無法提供足夠的能量，難以滿足機體代謝需要，不能耐受高滲液體輸注，長期應用會引起靜脈炎。
2.中心靜脈：
①PICC  適合長期（＞2周）應用。
②鎖骨下靜脈置管  適合短期（7-14d）應用。
 
臨床常用輸液滲透壓值

藥物	滲透壓值mosm/kg
5%葡萄糖注射液	250
10%葡萄糖注射液	500
50%葡萄糖注射液	2526
0.9%氯化鈉注射液	308
3%氯化鈉注射液	1030
10%氯化鈉注射液	3400
0.9%氯化鉀注射液	2666
5%碳酸氫鈉注射液	1190
甘露醇注射液	1098
5%氨基酸注射液	500
20%脂肪乳注射液	300