低鈉血癥診治要點(diǎn)(2023)

低鈉血癥（血清鈉濃度＜135mmol/L）是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂之一。2023年《低鈉血癥的中國專家共識》從低鈉血癥的分類、常見病因、診斷和評估、臨床干預(yù)和治療、生活方式干預(yù)，為臨床診治提供參考。

1、低鈉血癥分類

（1）低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L。

（2）建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對低鈉血癥進(jìn)行分類。

根據(jù)「血漿滲透壓」可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥（血漿滲透壓<275 mOsm/kg）、等滲性低鈉血癥（血漿滲透壓在275 ~295 mOsm/kg）和高滲性低鈉血癥（血漿滲透壓>295 mOsm/kg）。

根據(jù)「血鈉」水平可將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥（血鈉在130 ~ 135 mmol/L）、中度低鈉血癥（血鈉在125 ~ 129mmol/L）和重度低鈉血癥（血鈉<125 mmol/L）。

根據(jù)「進(jìn)展速度」可將低鈉血癥分為急性低鈉血癥（低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48 ｈ）和慢性低鈉血癥（低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥ 48ｈ）。

根據(jù)「臨床癥狀」可將低鈉血癥分為輕度、中度和嚴(yán)重癥狀低鈉血癥：輕度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。嚴(yán)重癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷（臨床用藥評價(jià)公眾號提示：Glasgow昏迷評分≤８）。

2、低鈉血癥常見病因

（1）根據(jù)血漿滲透壓，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮，建議測定血漿滲透壓。

（2）低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。

（3）低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。

（4）低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性，建議進(jìn)一步評估容量狀態(tài)。

3、低鈉血癥的診斷和評估

（1）低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。

（2）建議測定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測定的血鈉濃度。

（3）考慮低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg提示水?dāng)z入相對過量，尿滲透壓>100mOsm/kg提示抗利尿激素(AVP)分泌相對過多，建議進(jìn)一步測定尿鈉濃度。尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)進(jìn)一步評估細(xì)胞外容量狀態(tài)，除外利尿劑應(yīng)用史、腎病史等。

（4）靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因。

（5）血鈉波動大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)，建議通過血鈉的波動水平輔助判斷疾病嚴(yán)重程度。

（6）COVID-19 患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)，建議在 COVID-19 管理中監(jiān)測血鈉。

圖 低鈉血癥診斷流程

4、低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥

（1）伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估。

（2）伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。

（3）伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議在20min內(nèi)迅速靜脈輸注3％氯化鈉溶液150mL，20min后復(fù)測血鈉濃度，并在第2個20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3％氯化鈉溶液150mL，重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高 5mmol/L、癥狀改善后可停用3％氯化鈉溶液，并輸注 0.９％氯化鈉溶液直至開始對因治療。

（4）伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥，若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3％氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時(shí)升高不超過1mmol/L，當(dāng)癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L或血鈉達(dá)到130mmol/L時(shí)，停止輸注3％氯化鈉溶液。在輸注3％氯化鈉溶液時(shí)，應(yīng)至少每 4h復(fù)查1次血鈉。

（5）可根據(jù)不同臨床原因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)，伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）高危患者，血鈉糾正應(yīng)適當(dāng)放緩，最初24h內(nèi)血鈉濃度增加不超過4~6mmol/L。

伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥

（1）伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估，并在治療1、6、12h后復(fù)測血鈉濃度。

（2）建議在20min內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3％氯化鈉溶液150mL，使血鈉濃度每24h升高超過5mmol/L，但第1個24h升高不超過10mmol/L，之后每24h升高不超過 8mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L。

無嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥

（1）無嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥建議及時(shí)進(jìn)行診斷評估，并在 4h后復(fù)測血鈉濃度。

（2）無嚴(yán)重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過10mmol/L，此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過 8mmol/L。

無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥

（1）無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，進(jìn)行對因治療。

（2）低容量性低鈉血癥可通過靜脈輸注0.9％氯化鈉溶液或平衡鹽溶液 0.5~1.0mL/kg/h擴(kuò)容。

（3）等容量或者高容量性低鈉血癥，在情況允許時(shí)可限制液體攝入。

（4）高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD，可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑（臨床用藥評價(jià)公眾號：托伐普坦）治療，過程中應(yīng)從小劑量起始，密切監(jiān)測血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用。在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑，需提前評估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

低鈉血癥的糾正速度

（1）血鈉糾正過程出現(xiàn)新的、進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)考慮ODS可能。

（2）急性低鈉血癥建議立即升高血鈉 5mmol/L，慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L，其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)分類；ODS高風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過8mmol/L；ODS普通風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過10mmol/L，任意48h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過18mmol/L。

5、低鈉血癥的生活方式干預(yù)

（1）低鈉血癥患者除臨床診治之外，應(yīng)密切關(guān)注和監(jiān)測電解質(zhì)水平變化，并在日常生活中調(diào)整個體化飲食和運(yùn)動等生活方式。

（2）長時(shí)間耐力訓(xùn)練應(yīng)控制攝水量，并及時(shí)補(bǔ)充含電解質(zhì)水。

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會電解質(zhì)紊亂學(xué)組. 低鈉血癥的中國專家共識. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2023, 39(12) : 999-1009.