靜點(diǎn)白蛋白后「常規(guī)」用速尿？

· 血漿晶體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）：主要由鈉離子來(lái)維持，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的水平衡；
· 血漿膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）：主要由白蛋白維持，主要調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的水平衡。
可進(jìn)入臨床，很多人都會(huì)疑惑：
科室平時(shí)在輸白蛋白或球蛋白之后半小時(shí)都靜推 20 mg 速尿，領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)是減輕心臟負(fù)荷。
 
如果沒(méi)有心功能不好的話，一般情況我都不推。真要推的話，原理是什么？
白蛋白，有什么作用？
 
30%～40% 的白蛋白在肝臟合成后進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)中白蛋白的的半衰期約為 16～18 h，健康年輕人總白蛋白半衰期約 12～19 h。


1. 調(diào)節(jié)體液
白蛋白構(gòu)成了 70%～80% 的血漿膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
這一功能 2/3 是因?yàn)榘椎鞍椎拇蠓肿恿亢透哐獫{濃度，1/3 是因?yàn)榘椎鞍拙哂?Gibbs-Donnan 效應(yīng)，即白蛋白為帶負(fù)電荷分值，可吸引帶正電荷分子進(jìn)入血液系統(tǒng)，如鈉離子、水 ^[1]。
2. 運(yùn)輸、膠體保護(hù)的穩(wěn)定作用等。
什么患者需要輸白蛋白？目的為何？
 
1. 嚴(yán)格掌握白蛋白適應(yīng)證
《美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》^[2] 明確提出，如果非蛋白膠體溶液存在禁忌：
· 白蛋白可考慮用于出血性休克、非出血性（分布異常性）休克、燒傷；
· 其次可用于減輕腦水腫、新生兒高膽紅素血癥、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺術(shù)、利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者、肝臟移植患者、血漿置換等；
· 但不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源。
該指南中提到，利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者可短期應(yīng)用 25% 的白蛋白聯(lián)合利尿治療。
2. 現(xiàn)有白蛋白使用 3 大誤區(qū)
（1）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)
白蛋白僅在氮代謝障礙時(shí)為機(jī)體提供氮源，體內(nèi)白蛋白含量正常的患者使用反而會(huì)抑制機(jī)體本身白蛋白的合成。
另外，人血白蛋白分解產(chǎn)物缺乏合成其他蛋白質(zhì)的一種必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期長(zhǎng)，輸注白蛋白短時(shí)間內(nèi)并不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用，營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)提供營(yíng)養(yǎng)成分和熱量。
對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥的患者，補(bǔ)充白蛋白是為了保持基礎(chǔ)血漿白蛋白水平以維持機(jī)體正常穩(wěn)態(tài)。
（2）提高免疫力：參與機(jī)體免疫過(guò)程的是球蛋白，并非白蛋白。
（3）補(bǔ)充血容量，廣泛用于危重患者
《美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》提出：擴(kuò)充血容量首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最后是白蛋白。
《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)》^[3] 指出：不推薦白蛋白作為首選復(fù)蘇液體，因其并不能降低患者病死率，而且價(jià)格昂貴。
臨床上，白蛋白的用法用量？
 
用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注。
為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）。
滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過(guò) 2 mL（約 60 滴）為宜，但在開(kāi)始 15 分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。
用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮。
一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘�，可直接注射本�?5～10 g，隔 4～6 小時(shí)重復(fù)注射 1 次。
在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品 5～10 g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。
白蛋白靜點(diǎn)后，為什么常規(guī)用速尿？
 
實(shí)際上，目前對(duì)于白蛋白、利尿劑使用順序的循證證據(jù)較少，且證據(jù)等級(jí)不高。
1. 先白蛋白，后速尿
一般認(rèn)為，輸注白蛋白后，機(jī)體膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）升高，組織間液進(jìn)入血管，造成組織間隙水腫減輕、血容量增加、心臟負(fù)荷增加。
利尿劑可擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷。
因此，大家普遍認(rèn)為：白蛋白靜點(diǎn)后，常規(guī)用速尿。
2. 先速尿，后白蛋白
有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)白蛋白、速尿輸液順序?qū)Α改I病綜合征患者」的影響 ^[4] ：
· 尿量：采用不同給藥順序，兩組患者尿量均明顯增加，且程度相似；
· 尿蛋白排出量：采用先輸注利尿劑的患者，尿蛋白排出量增加不明顯；先輸注白蛋白的患者，尿蛋白排出量則明顯增加。
研究得出結(jié)論：應(yīng)先輸注利尿劑，后輸注人血白蛋白，以減少蛋白的丟失，延長(zhǎng)白蛋白在體內(nèi)的留存時(shí)間。
3. 臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)淺談
丁香園站友@Doctor-J 認(rèn)為：
應(yīng)根據(jù)使用白蛋白的適應(yīng)證來(lái)決定是否聯(lián)用利尿劑，具體情況具體分析。
· 在高度水腫的病人，合并心衰，應(yīng)該以排除體內(nèi)多余的水分為主，先輸白蛋白可以增加膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），增加呋塞米利尿的效果。
· 對(duì)于肝腎綜合征患者，主要是以肝功能差導(dǎo)致的白蛋白低，膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）下降引起的腹水，在沒(méi)有急性心衰的情況下應(yīng)該以保蛋白減少組織間水腫，腹水重也可以通過(guò)放腹水等方式減輕水腫。
丁香園站友 @周大亮醫(yī)生 認(rèn)為：
· 如果液體都在組織間隙，血管里的水很少，你先用利尿劑是沒(méi)有效果的，這就是利尿劑抵抗的原因之一。
· 如果是心衰患者，增加的血容量勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致心衰加重，那么先用利尿劑由于利尿劑的半衰期短，代謝盡了后，白蛋白仍把水拉回血管內(nèi)勢(shì)必加重病情，不可取。